Директору ГУ «Пуховичская специализированная детско-юношеская школа олимпийского резерва» Леусу В.А.
________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя (его законного представителя)
_____________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания, номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе
Прошу допустить моего сына (дочь) _____________________________________________________
(фамилия, собственное имя)
________________________________________________ для участия в конкурсном отборе
отчество (если таковое имеется)
по ____________________________________ для последующего прохождения спортивной
(избранный вид спорта)
подготовки на отделении по _______________________________________________________.
(избранный вид спорта)
С организацией учебно-тренировочного процесса и требованиями Правил безопасности проведения занятий физической культурой и спортом ознакомлен(а).
____________ _____________________
(дата) (расшифровка подписи)
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) __________________________ _______________________________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________________________
Спортивный разряд (спортивное звание) _______________________________________________(при наличии)
Членство в организации физической культуры и спорта _________________________________(при наличии)
Прошу допустить меня для участия в конкурсном отборе по _____________________________ (избранный
____________________________ для последующего прохождения спортивной подготовки вид спорта)
на отделении по _______________________________________________________________________.
(избранный вид спорта)
С организацией учебно-тренировочного процесса и требованиями Правил безопасности проведения занятий физической культурой и спортом ознакомлен(а).
____________ _____________________
(дата) (расшифровка подписи)
Заявление о приеме в спортивную школу
___________________________________ УТВЕРЖДЕНО
(наименование организации) к постановлению
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.07.2010 N 92
Форма 1 здр/у-10
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
о состоянии здоровья
Дана _____________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель выдачи справки : ГУ «Пуховичская СДЮШОР»
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)_____________
__________________________________________________________________
РОСТ____________________________ВЕС_____________________________
ГРУППА по ФИЗКУЛЬТУРЕ_________________________________________
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ________________________________________________
Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)
__________________________________________________________________
ЛОР______________________________________________________________
ОФТАЛЬМОЛОГ___________________________________________________
ХИРУРГ___________________________________________________________
НЕВРОЛОГ________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Может заниматься в секции по ______________________________________
Рекомендации _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата выдачи справки ________________________________________________
Срок действия справки ______________________________________________
Врач ___________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель организации
(заведующий структурным подразделением)___________________________
__________________________________ УТВЕРЖДЕНО
(наименование организации) к постановлению
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.07.2010 N 92
Форма 1 здр/у-10
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
о состоянии здоровья
Дана _____________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель выдачи справки: ГУ «Пуховичская СДЮШОР»
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения)_____________
__________________________________________________________________
РОСТ____________________________ВЕС_____________________________
ГРУППА по ФИЗКУЛЬТУРЕ_________________________________________
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ________________________________________________
Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о прививках и прочее)
__________________________________________________________________
ЛОР______________________________________________________________
ОФТАЛЬМОЛОГ___________________________________________________
ХИРУРГ___________________________________________________________
НЕВРОЛОГ________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Может заниматься в секции по ______________________________________
Рекомендации _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата выдачи справки ________________________________________________
Срок действия справки ______________________________________________
Врач ___________________ __________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель организации
(заведующий структурным подразделением)____________________________